• (0271) 891015
  • dukcapil@sragenkab.go.id

Formulir

 
No. Kode Formulir dan Penggunaannya Unduh Dokumen
 
I. Formulir Pengajuan Pelayanan
1. F-1.01 Biodata Keluarga Unduh
    Memasukkan data kepala keluarga dan anggota keluarga bagi Penduduk dan bagi WNI di luar wilayah NKRI.  
2. F-1.02 Pendaftaran Peristiwa Kependudukan Unduh
    - Untuk penerbitan KK, KTP-el, dan KIA baru bagi Penduduk WNI dan Orang Asing yang memiliki KITAP;
- Untuk penerbitan KK, KTP-el, dan KIA karena perubahan elemen data bagi Penduduk;
- Untuk penerbitan SKTT bagi OA yang memiliki kitas; dan
- Untuk penerbitan KK, KTP-el, dan KIA karena perpanjangan izin tinggal tetap.
 
3. F-1.03 Pendaftaran Perpindahan Penduduk  Unduh
    Untuk penerbitan surat keterangan pindah dan surat keterangan pindah luar negeri.  
4. F-2.01 Pelaporan Pencatatan Sipil di Dalam Wilayah NKRI  
    Untuk pelayanan:  
    a.  Pencatatan Kelahiran WNI Unduh
    b.  Pencatatan Lahir Mati Unduh
    c.  Pencatatan Perkawinan atau Pembatalan Perkawinan Unduh
    d.  Pencatatan Perceraian atau Pembatalan Perceraian Unduh
    e.  Pencatatan Kematian Unduh
    f.   Pencatatan Pengangkatan Anak Unduh
    g.  Pencatatan Pengakuan Anak Unduh
    h.  Pencatatan Pengesahan Anak Unduh
    i.   Pencatatan Perubahan Nama Unduh
    j.   Pencatatan Perubahan Status Kewarganegaraan Unduh
    k.  Pencatatan Perubahan Peristiwa Penting Lainnya Unduh
    l.   Pencatatan Pembetulan atau Pembatalan Akta Unduh
 
II. Formulir Kelengkapan Persyaratan Pelayanan
1. F-1.04 Surat Pernyataan Tidak Memiliki Dokumen Kependudukan Unduh
    Sebagai salah satu kelengkapan dalam penerbitan Dokumen Kependudukan pertama kali bagi Penduduk yang tidak mempunyai Dokumen Kependudukan.  
2. F-1.05 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Perkawinan/Perceraian Belum Tercatat Unduh
    Sebagai salah satu persyaratan pencantuman status perkawinan/perceraian dalam KK bagi Penduduk yang tidak mempunyai dokumen perkawinan berupa buku nikah, akta perkawinan atau kutipan akta perceraian.
 
3. F-1.06 Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan Unduh
    Untuk persyaratan merubah elemen data pada Kartu Keluarga (KK).  
4. F-1.07 Surat Kuasa Dalam Pelayanan Administrasi Kependudukan Unduh
    Untuk memberikan kuasa pengisian data pada Formulir pelayanan Administrasi Kependudukan bagi Penduduk atau WNI di luar wilayah NKRI yang tidak mampu mengurus sendiri.  
5. F-2.03 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Data Kelahiran Unduh
    Untuk persyaratan pencatatan kelahiran apabila pemohon tidak dapat menunjukkan surat keterangan lahir dari dokter/bidan/penolong kelahiran.  
6. F-2.04 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Sebagai Pasangan Suami Isteri Unduh
    Untuk persyaratan pencatatan kelahiran apabila pemohon tidak dapat menunjukkan buku nikah/kutupan akta perkawinan tetapi status hubungan orang tua dalam KK menunjukkan sebagai suami isteri.  
 
III. Formulir Pengajuan dan Kelengkapan Persyaratan Pelayanan Lainnya
1. - Contoh Surat Permohonan Perpindahan Penduduk Unduh
    Untuk penerbitan surat keterangan pindah bagi penduduk yang berdomisili di luar Kabupaten Sragen dan secara faktual sudah berada di Kabupaten Sragen.  
2. - Contoh Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik rumah apabila menumpang KK, menyewa rumah, kontrak, atau kost Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan:
- Pencatatan Biodata:
- Pendaftaran Perpindahan Penduduk;
apabila menumpang KK, menyewa rumah, kontrak, atau kost.
 
3. - Contoh Surat Pernyataan bersedia menjadi wali, dalam hal seluruh anggota keluarga masih berusia di bawah 17 tahun Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan:
- Penerbitan KK baru karena penggantian Kepala Keluarga (kematian Kepala Keluarga):
- Pendaftaran Perpindahan Penduduk;
dalam hal seluruh anggota keluarga masih berusia di bawah 17 tahun.

 
4. - Contoh Surat Pernyataan penyebab terjadinya hilang Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan penerbitan KK karena hilang.
 
5. - Contoh Surat Pernyataan penyebab terjadinya rusak Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan penerbitan KK karena rusak.  
6. - Contoh Surat Permohonan Persetujuan Pencatatan dan Penerbitan Akta Kelahiran Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan pencatatan kelahiran bagi pelaporan kelahiran yang melampaui batas waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal kelahiran.  
7. - Contoh Surat Keputusan Kepala Disdukcapil tentang Persetujuan Pencatatan dan Penerbitan Akta Kelahiran Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan pencatatan kelahiran bagi pelaporan kelahiran yang melampaui batas waktu 60 (enam puluh) hari sejak tanggal kelahiran.  
8. - Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Data Kematian Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan pencatatan kematian bagi Penduduk tidak terdaftar dalam KK dan dalam database kependudukan namun memiliki dokumen otentik (Buku Nikah/Kutipan Akta Perkawinan/ijazah/paspor).  
9. - Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Data Unduh
    Untuk kelengkapan persyaratan pembetulan Akta Pencatatan Sipil.  
10. - Contoh Surat Permohonan Penerbitan Kutipan Akta Pencatatan Sipil Unduh
    Untuk persyaratan penerbitan Kutipan Akta Pencatatan Sipil format lama menjadi Kutipan Akta Pencatatan Sipil ber-barcode (bertandatangan elektronik).  
11. - Contoh Surat Permohonan Penerbitan Kembali Kutipan Akta Pencatatan Sipil Unduh
    Untuk persyaratan penerbitan kembali Kutipan Akta Pencatatan Sipil karena rusak/hilang/berada dalam salah satu pihak yang bersengketa.  
12. - Contoh Surat Permohonan Keabsahan Kutipan Akta Pencatatan Sipil Unduh
    Untuk persyaratan penerbitan surat keabsahan Kutipan Akta Pencatatan Sipil.